第七节肺痨

肺痨是具有传染性的慢性虚弱性疾患，以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。

病轻者，不一定诸症悉具，重者则每多兼见。本病的名称历代变迁不一，归纳而言，大致有两大类：一类以其具有传染性而定名，如尸注、虫疰、传尸、鬼疰等；一类以其症状特点而定名，如痨瘵、骨蒸、劳嗽、肺痿疾、伏连、急痨等。

《内经》对本病的临床特点即有较具体的记载，认为本病是属于“虚劳”范围的慢性虚损性疾病，如《素问·玉机真脏论》说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破胭……肩髓内消。”《灵枢·玉版》云：“咳，脱形，身热，脉小以疾。”均生动地描述了肺痨的主症及其慢性消耗表现。汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》叙述了本病及其合并症，指出：“若肠鸣、马刀、侠瘿者，皆为劳得之。”汉·华佗《中藏经·传尸论》已认识到本病具有传染的特点，认为：“人之血气衰弱，脏腑虚赢……或因酒食而遇，或因风雨而来，或问病吊丧而得……中此病死之气，染而为疾。”唐·王焘《外台秘要·传尸方》则进一步说明了本病的危害：“传尸之疾……莫问老少男女，皆有斯疾……不解疗者，乃至灭门。”到唐宋晚清时期，明确了本病的病位、病机和治则。唐·孙思邈《千金要方》把“尸注”列入肺脏病篇，明确病位主要在肺。宋·许叔微《普济本事方·诸虫飞尸鬼注》提出本病是由“肺虫”引起，说：“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶。”元·朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法。元·葛可久《十药神书》收载十方，为我国现存的第一部治疗肺痨的专著。明·虞抟《医学正传·劳极》则提出“杀虫”和“补虚”两大治疗原则。

根据本病临床表现及其传染特点，与西医学的肺结核基本相同。因肺外结核引起的劳损，也可参照本节辨证论治。

【病因病机】

肺痨的致病因素，不外乎内外两端。外因系指痨虫传染，内因系指正气虚弱，两者往往互为因果。痨虫蚀肺，耗损肺阴，进而演变发展，可致阴虚火旺，或导致气阴两虚，甚则阴损及阳。

一、病因

(一)外因——感染痨虫

与病人直接接触，致痨虫侵人人体为害。酒食、问病、看护或与患者朝夕相处，都是导致感染的条件。宋·杨士瀛《仁斋直指方·痨瘵》有“瘵虫食人骨髓”之论。明·朱柿《普济方·劳瘵门》更指出：“兄弟子孙，骨肉亲属，绵绵相传，以至灭族。”从互相感染的情况推断，本病有致病的特殊因子，在病原学说上，提出痨虫感染是形成本病的病因。

(二)内因——正气虚弱

1.禀赋不足

由于先天素质不强，小儿发育未充，“痨虫”入侵致病。如唐·王焘《外台秘要·灸骨蒸法图》指出：“婴孺之流，传注更苦。”明·皇甫中《明医指掌·虚损劳瘵证》说：“小儿之劳，得子母胎。”

2.酒色劳倦

酒色过度，耗损精血，正虚受感。正如明·王纶《明医杂著·痨瘵》所云：“男子二十前后，色欲过度，损伤精血，必生阴虚火动之病。”指出青壮之年，摄生不当者，最易感染发病。或劳倦太过，忧思伤脾，脾虚肺弱，痨虫入侵。如清·沈金鳌《杂病源流犀烛·虚损痨瘵源流》说：“有思虑过度，心气不舒，郁热熏蒸胸中，因生内热，而成痨瘵者。”

3.病后失调

大病或久病后失于调治(如麻疹、哮喘等病)；外感咳嗽，经久不愈；胎产之后，失于调养(如产后劳)等，正虚受感。

4.营养不良

生活贫困，营养不充，体虚不能抗邪而致感受痨虫。正如明·汪绮石《理虚元鉴·虚证有六因》说：“或贫贱而窘迫难堪，此皆能乱人情志，伤人气血。”

痨虫和正气虚弱两种病因，可以互为因果。痨虫是发病的原因，正虚是发病的基础，正虚而感染痨虫，“两虚相得”为发病的关键。

二、病机

肺痨病机主要为痨虫蚀肺。痨虫侵袭肺脏，腐蚀肺叶，而致肺失清肃，从而发生咳嗽、咳痰、胸痛，如损伤肺中络脉，则发生咯血等症。痨虫致病最易伤阴动热，故见潮热、盗汗等症。同时应注意，正虚是发病的基础。

病理性质主要以阴虚火旺为主，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。

本病的发病部位主要在肺，久则可传脾肾，影响整体。由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏本体虚弱，卫外功能不强，或因其他脏器病变耗伤肺气，导致肺虚，则“瘵虫”极易犯肺，侵蚀肺体，而致发病。清·李用粹《证治汇补·传尸痨》曾说：“虽分五脏见症，然皆统归于肺。”均明确突出病位主要在肺，因而在临床表现上，多见干咳、咽燥、痰中带血以及喉疮声嘶等肺系症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。

由于脏腑之间有互相滋生、制约的关系，因此在病理情况下，肺脏局部病变，也必然会影响到他脏和整体，故有“其邪辗转，乘于五脏”之说，其中与脾肾两脏的关系最为密切，同时也可涉及心肝。

肺肾相生，肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，可致肺肾两虚，在肺阴亏损的基础上，伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善怒，胸胁掣痛等症。如肺虚心火乘之，肾虚水不济火，心火偏亢，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。

脾为肺之母。《素问·经脉别论》云：“脾气散精，上归于肺。”肺虚子盗母气，则脾亦虚；脾虚不能输化水谷精微，上输以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。

肺痨久延而病重者，因精血亏损，可以发展到肺、脾、肾三脏交亏。或因肺病及肾，肾虚不能助肺纳气；或因脾病及肾，脾不能化精以资肾，由后天而损及先天；甚则肺虚不能佐心，不能治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。

由于病情有轻重之分，病变发展阶段不同，病理也随之演变转化。一般而言，初起肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴虚生内热，而致阴虚火旺；或因阴伤气耗，阴虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，而见阴阳两虚之候。

【诊查要点】

一、诊断依据

1.有与肺痨病人长期密切接触史。

2.以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。

3.初期病人仅感疲劳乏力，食欲不振，干咳，形体逐渐消瘦。

二、病证鉴别

1.肺痨与虚劳

《内经》、《金匮要略》均将肺痨(痨瘵)归属于“虚劳”、“虚损”的范围。两者虽同属虚证，但各有不同特点。肺痨具有传染性，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律；虚劳病缘于内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。

2.肺痨与肺痿

肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。正如清·江涵暾《笔花医镜·虚劳论治》所说：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳一也。”唐·王焘《外台秘要·传尸方》曾指出：“传尸之疾……气急咳者，名日肺痿。”提示肺痨后期可以转成肺痿。但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果、轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿。在临床表现上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。

【辨证论治】

一、辨证要点

1.辨病变脏器主要在肺，久则损及脾肾两脏。

2.辨病理性质

以肺阴虚为主。肺损及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则表现阴虚火旺之象；甚则由气虚而致阳虚，表现阴阳两虚之候。同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其他兼症，辨其证候所属。

二、治疗原则

治疗当以补虚培元和抗痨杀虫为原则。根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火，如合并气虚、阳虚见证者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。《医学正传·劳极》提出“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则。

三、证治分类

1.肺阴亏损证

症状：干咳，咳声短促，或咳少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香，舌边尖红，苔薄白，脉细数。

证机概要：阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。

治法：滋阴润肺。

代表方：月华丸加减。本方养阴润肺止咳，化痰抗痨止血，用于阴虚咳嗽、咳血者，是治疗肺痨的基本方。

常用药：北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合滋阴补肺；白及补肺生肌止血；百部润肺止咳，抗痨杀虫。

咳嗽频而痰少质黏者，可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳，并可配合琼玉膏以滋阴润肺；痰中带血丝较多者，加蛤粉炒阿胶、仙鹤草、白茅根(花)等以润肺和络止血；若低热不退者，可配银柴胡、青蒿、胡黄连、地骨皮、功劳叶、蓓草等以清热除蒸；若咳久不已，声音嘶哑者，于前方中加诃子、木蝴蝶、凤凰衣等以养肺利咽，开音止咳。

2.虚火灼肺证

症状：呛咳气急，痰少质黏，或咳痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日益消瘦，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。

证机概要：肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。

治法：滋阴降火。

代表方：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。前方功能滋养肺肾，用于阴虚阳浮，肾虚肺燥，咳痰带血，烦热咽干者。后方滋阴清热除蒸，用于阴虚骨蒸，潮热盗汗等症。

常用药：南沙参、北沙参、麦冬、玉竹、百合养阴润肺止咳；百部、白及补肺止血，抗痨杀虫；生地、五味子、玄参、阿胶、龟板、冬虫夏草滋养肺肾之阴，培其本元。

火旺较甚，热象明显者，加胡黄连、黄芩苦寒泻火，坚阴清热；骨蒸劳热，再加秦艽、白薇、鳖甲等清热除蒸；痰热蕴肺，咳嗽，痰黏色黄，酌加桑自皮、花粉、知母、海蛤粉以清热化痰；咳血较著者，加丹皮、黑山栀、紫珠草、醋制大黄等，或配合十灰丸以凉血止血；血色紫黯成块，伴有胸胁刺痛者，加三七、血余炭、花蕊石、广郁金等以化瘀和络止血；盗汗较著，加乌梅、瘪桃干、浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎等养阴止汗；咳呛而声音嘶哑者，加诃子肉、血余炭、白蜜等润肺肾而通声音。

3。气阴耗伤证

症状：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咳血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色晄白，颧红，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。

证机概要：阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健。

治法：益气养阴。

代表方：保真汤或参苓白术散加减。前方功能补气养阴，兼清虚热，主治肺脾气阴耗伤，形瘦体倦，咳而短气，劳热骨蒸等；后方健脾补气，培土生金，主治食少腹胀，便溏，短气，面浮，咳痰清稀等。

常用药：党参、黄芪、白术、甘草、山药补肺益脾，培土生金；北沙参、麦冬滋养肺阴；地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草滋肾水以润肺燥；白及、百合补肺止咳，抗痨杀虫；紫菀、冬花、苏子温润肺金，止咳化痰。

夹有湿痰者，可加半夏、橘红、茯苓等燥湿化痰；咳血量多者，可加山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、三七等，配合补气药，共奏补气摄血之功；若见劳热、自汗、恶风者，可宗甘温除热之意，加桂枝、白芍、红枣，配合党参、黄芪、炙甘草等和营气而固卫表；兼有骨蒸盗汗等阴伤症状者，酌加鳖甲、牡蛎、乌梅、地骨皮、银柴胡等以益阴，清热除蒸；如纳少腹胀，大便溏薄者，加扁豆、苡仁、莲肉、橘白等健脾之品，忌用地黄、麦冬、阿胶等过于滋腻的药物。

4.阴阳虚损证

症状：咳逆喘息，少气，咳痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，舌质光淡隐紫，苔黄而剥，少津，脉微细而数，或虚大无力。

证机概要：阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾俱损。

治法：滋阴补阳。

代表方：补天大造丸加减。本方功在温养精气，培补阴阳，用于肺痨五脏俱伤，真气亏损之证。

常用药：人参、黄芪、白术、山药补益肺脾之气；麦冬、生地、五味子滋养肺肾之阴；阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟板培补阴精；鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓。

肾虚气逆喘息者，配冬虫夏草、诃子、钟乳石摄纳肾气；心慌者加紫石英、丹参、远志镇心安神；五更泄泻，配煨肉蔻、补骨脂补火暖土，并去地黄、阿胶等滋腻碍脾药物。

总体而言，肺痨初期表现为肺阴亏损证，阴虚程度较轻，无明显火旺现象，病损主要在肺；而虚火灼肺证多见于肺痨中期，病程较长，阴虚程度较重，并有火象，病损由肺及肾；气阴耗伤证多见于肺痨中后期，病程较久，阴伤气耗，肺脾同病；阴阳虚损证则为肺脾同病、气阴耗损的进一步发展，因下损及肾，阴伤及阳，肺、脾、肾三脏交亏，病属晚期，病情重笃，预后多凶。

【预后转归】

肺痨的预后及转归与正气强弱、病情轻重、治疗迟早密切相关。凡正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者，可获康复。若正气虚弱，治疗不及时，迁延日久，每多演变恶化，全身虚弱症状明显。此外，少数患者可呈急性发病，出现剧烈咳嗽，喘促倚息，咳吐大量鲜血，寒热如疟等严重症状，俗称“急痨”、“百日痨”，预后较差。

【预防调护】

对于本病应注意防重于治。接触患者时，应戴口罩，用雄黄擦鼻以避免传染。饮食适宜，不可饥饿，若体虚者，可服补药。

既病之后，不但要耐心治疗，还应重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，适当进行体育锻炼，加强食养，忌食一切辛辣刺激、动火燥液之物。

【临证备要】

1.辨主症治疗。肺痨的证治分类已如上述，但临床有时表现以某一症状为突出，为了便于处理，故列“辨主症治疗”一节，叙述其辨证、选方、用药。

(1)咳嗽：用润肺宁嗽法，方取海藏紫菀散，药用紫菀、贝母、桔梗润肺化痰止咳，知母、五味子、阿胶滋阴补血而退虚热。或用加味百花膏，药用紫菀、冬花、百部止咳化痰，抗痨杀虫，百合、乌梅润肺而敛阴。属于气虚者，可用补肺汤，药用参、芪益气，熟地、五味子补肾而纳气，紫菀、桑白皮化痰止咳。若痰浊偏盛者，可用六君子汤合平胃散治疗。

(2)咳血：一般常用补络止血法，方取白及枇杷丸，药用白及、阿胶补肺止血，生地、藕节凉血止血，蛤粉、枇杷叶肃肺化痰而止咳。亦可采用补络补管汤，药用龙骨、牡蛎、山萸肉酸涩收敛，补络止血，佐以三七化瘀而止血。若咳血较著者，加代赭石以降气镇逆止血；夹瘀者加三七、郁金、花蕊石之类；有实火者，配大黄粉或赭石粉等；属于虚寒出血者，宜加炮姜。

(3)潮热、骨蒸：一般患者多为阴虚，当用清热除蒸法，如柴胡清骨散，药用秦艽、银柴胡、青蒿、地骨皮清热除蒸，鳖甲、知母滋阴清热，佐以猪脊髓、猪胆汁等坚阴填髓。至于气阴两虚而潮热骨蒸者，可用黄芪鳖甲散固护卫阳，清热养阴。

(4)盗汗、自汗：用和营敛汗法。一般以阴虚盗汗为多见，方取当归六黄汤，药用黄芪固表，当归和营，黄芩、黄柏、地黄清热养阴。若气虚自汗，可用牡蛎散、玉屏风散以补气实卫，固表止汗。此外，无论自汗或盗汗均可加用糯稻根、瘪桃干、麻黄根、浮小麦、煅龙牡等收涩敛汗，或用五倍子末敷填神阙。

(5)泄泻：一般用培土生金法，选方如参苓白术散。但辨证属于肾阳不足之五更泄者，当用四神丸。脾肾双亏者二方合用之。

(6)遗精、月经不调：当用滋肾保肺法以滋化源，选取大补元煎为主方，补益元气阴血。见阳痿遗精者，酌加煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、芡实、莲须、鱼鳔胶等固肾涩精；女子月经不调或经闭者，加芍药、丹参、丹皮、益母草调其冲任。

2.重视补脾助肺。因脾为生化之源，能输水谷之精气以养肺，故当重视补脾助肺、“培土生金”的治疗措施，以畅化源。肺脾同病，气阴两伤，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状，治当益气养阴，健脾补肺，忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻药。进而言之，即使肺阴亏损之证，亦当在甘寒滋阴的同时，兼伍甘淡实脾之药，帮助脾胃对滋阴药的运化吸收，以免纯阴滋腻碍脾。但用药不宜香燥，以免耗气、劫液、动血，方宗参苓白术散意。

3.掌握虚中夹实的特殊性。本病虽属慢性虚弱性疾病，但因感染痨虫致病，要根据补虚不忘治实的原则，同时杀虫抗痨。如阴虚火旺者，当在滋阴的基础上参以降火；若阴虚火旺，痰热内郁，咳嗽痰稠，色黄量多，舌苔黄腻，口苦，脉弦滑者，当重视清化痰热，配合黄芩、知母、花粉、海蛤壳、鱼腥草等；若气虚夹有痰湿，咳嗽，痰多色白，纳差，胸闷，舌苔白腻者，当在补益肺脾之气的同时，参以宣化痰湿，配合半夏、橘红、茯苓、杏仁、苡仁之类；如咳血而内有“蓄瘀”，瘀阻肺络，咳血反复难止，血出鲜紫相杂，夹有黯块，胸胁刺痛或掣痛，舌质紫，脉涩者，当祛瘀止血，药用三七、血余炭、花蕊石、广郁金、醋大黄等。

4.忌苦寒太过伤阴败胃。因本病虽具火旺之证，但本质在于阴虚，故当以甘寒养阴为主，适当佐以清火，苦寒之品不宜单独使用。即使内火标象明显者，亦只宜暂予清降，中病即减，不可徒持苦寒逆折，过量或久用，以免苦燥伤阴，寒凉败胃伤脾。

5.在辨证基础上配合抗痨杀虫药物。根据药理实验结果和临床验证，很多中草药有不同程度的抗痨杀菌作用，如百部、白及、黄连、大蒜、冬虫夏草、功劳叶、葎草等，均可在辨证基础上结合辨病适当选用。

【医案举隅】

宋某，男，27岁。

咳嗽已半年，音哑近4个月。现症：咳嗽不多，音哑喉痛，食欲不振，腹痛便溏，日渐消瘦。舌苔白垢，脉象滑细。

辨证立法：久嗽不愈，伤及声带，遂致发音嘶哑。肺与大肠相表里，肺气不宣，则腹痛便溏。脾胃不强，则消化无力，食欲减退，营养缺少，身体消瘦。幸无过午潮热、夜间盗汗之象，阴分未见大伤，尚冀恢复可期。拟清肺健脾以治。

处方：炙白前5g，炙紫菀5g，半夏曲10g，炙百部5g，化橘红5g，枇杷叶6g，炒杏仁6g，野于术5g，土杭芍10g，焦苡仁6g，紫川朴5g，云茯苓10g，冬桑叶6g，苦桔梗(生炒各半)6g，凤凰衣6g，诃子肉(生煨各半)10g，粉甘草(生炙各半)3g。

上方加减，连续四诊，尚余音哑未见显效外，它症均消失，拟专用诃子亮音丸治之。

按：肺伤音哑，即古人所谓“金破不鸣”，治宜清肺。便溏纳少，治宜健脾，即前世医家所谓“培土生金”之意。本案通过脾肺双治，咳嗽便溏等症状消除甚速。治声音嘶哑，用诃子亮音丸最效。

(祝谌予等编.施今墨临床经验集.人民卫生出版社.1982)

【古代文献精选】

《十药神书·葛氏自叙(一)》：“万病无如痨症之难……况为医者，不究其源，不通其治，或大寒大热之药，妄投乱进，不能取效。殊不知大寒则愈虚其中，大热则愈竭其内。……如呕血咳嗽者，先服十灰散揭住，如不住者，须以花蕊石散止之。大抵血热则行，血冷则凝，见黑则止，此定理也。”

《医宗必读·虚劳》：“大抵虚劳之证，疑难不少，如补脾保肺，法当兼行。然脾喜温燥，肺喜清润，保肺则碍脾，补脾则碍肺。惟燥热而甚，能食而不泻者，润肺当急，而补脾之药亦不可缺也。”

《理虚元鉴·阴虚之症统于肺》：“就阴虚成痨之统于肺者言之，约有数种：日劳嗽，曰吐血，日骨蒸，极则成尸疰。……凡此种种，悉宰于肺治。……故未见骨蒸劳嗽吐血者，预宜清金保肺；已见骨蒸劳热吐血者，急宜清金保肺；曾经骨蒸劳嗽，吐血而愈者，终身不可忘护肺。此阴虚之治，所当悉统于肺也。”