第四节呃逆
呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉问呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。
《内经》无呃逆之名，其记载的“哕”即是本病，如《素问·宣明五气》日：“胃为气逆，为哕。”该书已认识本病的病机为胃气上逆，还认识到呃逆发病与寒气及胃、肺有关，如《灵枢·口问》说：“谷人于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”且认识到呃逆是病危的一种征兆，如《素问·宝命全形论》日：“病深者，其声哕。”在治疗方面，《灵枢·杂病》提出了三种简易疗法，说：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”汉·张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将呃逆分了三类，并提出了治法方药。本病证在宋代还称为“哕”，如宋·陈无择在《三因极一病证方论·哕逆论证》中说：“大率胃实即噫，胃虚则哕，此由胃中虚，膈上热，故哕。”指出呃逆与膈相关。元·朱丹溪始称之为“呃逆”。明·张景岳进一步把呃逆病名确定下来，并澄清了一些混乱称谓，如《景岳全书·呃逆》说：“哕者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者，无物之吐，即呕也，非哕也。噫者，饱食之息，即嗳气也，非咳逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑，可尽释矣。”清·李用粹《证治汇补·呃逆》对本病系统地提出治疗法则：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食停者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而夹热者，当凉补。”至今仍有一定指导意义。
呃逆相当于西医学中的单纯性膈肌痉挛，而其他疾病如胃肠神经官能症、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛之呃逆，均可参考本节辨证论治。
【病因病机】
呃逆多由饮食不节、情志不遂、正气亏虚等所致。胃失和降，膈间气机不利，气逆动膈是呃逆的主要病机。
一、病因
1.饮食不节
进食太快，过食生冷，或滥服寒凉药物，寒气蕴蓄于胃，循手太阴之脉上动于膈，导致呃逆。或过食辛热煎炸，醇酒厚味，或过用温补之剂，燥热内生，腑气不行，气逆动膈，发生呃逆。《景岳全书·呃逆》曰：“皆其胃中有火，所以上冲为呃。”
2.情志不遂
恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，逆气动膈；或气郁化火，灼津成痰，痰火蕴胃；或肝郁克脾，或忧思伤脾，运化失职，滋生痰浊；或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，逆气夹痰浊上逆动膈，发生呃逆。《证治准绳·呃逆》即有“暴怒气逆痰厥”而发生呃逆的记载。
3.正气亏虚
或素体不足，年高体弱，或大病久病，正气未复，或吐下太过，虚损误攻，均可损伤中气，或胃阴耗伤，胃失和降，发生呃逆。甚则病深及肾，肾气失于摄纳，浊气上乘，上逆动膈，均可发生呕逆。如《证治汇补·呃逆》提出：“伤寒及滞下后，老人、虚人、妇人产后多有呃证者，皆病深之候也。若额上出汗，连声不绝者危。”
轻证病人多以饮食不节、情志失调为主，而重证患者则以正气亏虚为主。
二、病机
胃失和降，膈问气机不利，气逆动膈是呃逆的主要病机。上述病因引起胃失和降，气逆于上，循手太阴之脉上动于膈，膈间之气不利，气逆上冲咽喉，致喉间呃呃连声，不能自制。
呃逆病位在膈，病变脏腑关键在胃，且常与肺、肾、肝、脾有关。胃居膈下，其气以降为顺，胃与膈有经脉相连属；肺处膈上，其主肃降，手太阴肺之经脉还循胃口，上膈，属肺。肺胃之气均以降为顺，两者生理上相互联系，病理上相互影响。肺之宣肃影响胃气和降，且膈居肺胃之间，诸多病因影响肺胃时，使胃失和降，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，致呃逆发作。情志失调，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，气逆动膈；或脾失健运，痰饮食浊内停，胃气被遏，气逆动膈，均成呃逆。肺之肃降与胃之和降，还有赖于肾的摄纳，若肾元亏虚，肾失摄纳，逆气上冲，夹胃气上逆动膈，亦可致呃。
病理性质有虚实之分。实证多为寒凝、火郁、气滞、痰阻，胃失和降；虚证每由脾肾阳虚或胃阴耗损等正虚气逆所致。但亦有虚实夹杂并见者。病机转化决定于病邪性质和正气强弱。寒邪为病者，主要是寒邪与阳气抗争，阳气不衰则寒邪易于疏散；反之，胃中寒冷，损伤阳气，久可致脾胃虚寒之证。热邪为病者，如胃中积热或肝郁日久化火，易于损阴耗液而转化为胃阴亏虚。气郁、食滞、痰饮为病者，皆能伤及脾胃，转化为脾胃虚弱证。亦有气郁日久或手术致瘀者，血瘀而致胃中气机不畅，胃气上逆者。
【诊查要点】
一、诊断依据
1.呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或
低，或疏或密，间歇时间不定。
2.常伴有胸膈痞闷、脘中不适、情绪不安等症状。
3.多有情志刺激、受凉、饮食等诱发因素，起病多较急。
二、病证鉴别
呃逆与干呕、嗳气：呃逆与干呕、暖气三者同属胃气上逆的表现。呃逆为胃气上逆动膈，气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制。干呕乃胃气上逆，发出呕吐之声，属于有声无物的呕吐。暖气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”。在预后方面，干呕与嗳气只是脾胃疾病的症状，与疾病预后无明显关系，而呃逆若出现于危重病人，往往为临终先兆，应予警惕。
【辨证论治】
一、辨证要点
呃逆的辨证当分清虚、实、寒、热。如呃逆声高，气涌有力，连续发作，多属实证；呃声洪亮，冲过而出，多属热证；见声沉缓有力，得寒则甚，得热则减，多属寒证；呃逆时断时续，气怯声低乏力，多属虚证。
二、治疗原则
呃逆的治疗以理气和胃、降逆平呃为基本治法。平呃要分清寒、热、虚、实，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。在此基础上，辅以降逆平呃之品，以利隔间之气。对于重危病证中出现的呕逆，治当大补元气，急救胃气。
三、证治分类
1.胃中寒冷证症状：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，喜食热饮，口淡不渴，舌苔白润，脉迟缓。
证机概要：寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。
治法：温中散寒，降逆止呃。
代表方：丁香散加减。本方温中祛寒，降逆止呃，适用呃声沉缓、得热则减、遇寒更甚之呃逆。
常用药：丁香、柿蒂降逆止呃；高良姜、干姜、荜茇温中散寒；香附、陈皮理气和胃。
若寒气较重，脘腹胀痛者，加吴茱萸、肉桂、乌药散寒降逆；若寒凝气滞，脘腹痞满者，加枳壳、厚朴、陈皮以行气消痞；若气逆较甚，呃逆频作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆。
2.胃火上逆证
症状：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。
证机概要：热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲。
治法：清胃泄热，降逆止呃。
代表方：竹叶石膏汤加减。本方有清热生津、和胃降逆功能，用于治疗呃声洪亮、口臭烦渴、喜冷饮之呃逆。
常用药：竹叶、生石膏清泻胃火；沙参(易原方人参)、麦冬养胃生津；半夏和胃降逆；粳米、甘草调养胃气；竹茹、柿蒂助降逆止呃之力。
若腑气不通，痞满便秘者，可合用小承气汤通腑泄热，使腑气通，胃气降，呃自止；若胸膈烦热，大便秘结，可用凉膈散以攻下泻热。
3.气机郁滞证
症状：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，暖气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。
证机概要：肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆。
治法：顺气解郁，和胃降逆。
代表方：五磨饮子加减。本方有理气宽中降逆的作用，适用于呃逆连声、因情志改变诱发或加重之呃逆。
常用药：木香、乌药解郁顺气；枳壳、沉香、槟榔宽中降气；丁香、代赭石降逆止呕。
肝郁明显者，加川楝子、郁金疏肝解郁；若心烦口苦，气郁化热者，加栀子、黄连泄肝和胃。若气逆痰阻，昏眩恶心者，可用旋覆代赭汤加陈皮、茯苓，以顺气降逆，化痰和胃。若气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀汤加减以活血化瘀。
4.脾胃阳虚证
症状：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色咣白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：中阳不足，胃失和降，虚气上逆。
治法：温补脾胃止呃。
代表方：理中丸加吴茱萸、丁香。本方温中健脾，降逆止呃，适用于呃声无力、喜温喜按、手足不温之呃逆。
常用药：人参、白术甘草甘温益气；干姜温中散寒；吴茱萸、丁香、柿蒂温胃平呃。
若呃声难续，气短乏力，中气大亏者，可加黄芪、党参补益中气；若病久及肾，肾阳亏虚，形寒肢冷，腰膝酸软，呃声难续者，为肾失摄纳，可加肉桂、紫石英、补骨脂、山茱萸、刀豆子补肾纳气平呃。
5.胃阴不足证
症状：呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。
证机概要：阴液不足，胃失濡养，气失和降。
治法：养胃生津，降逆止呃。
代表方：益胃汤合橘皮竹茹汤加减。前方养胃生津，治胃阴不足，口干咽燥，舌干红少苔者；后方益气清热，和胃降逆，治胃虚有热，气逆不降而致呃逆。
常用药：沙参、麦冬、玉竹、生地甘寒生津，滋养胃阴；橘皮、竹茹、枇杷叶、柿蒂和胃降气，降逆平呃。
若咽喉不利，阴虚火旺，胃火上炎者，可加知母、芦根以养阴清热；若神疲乏力，气阴两虚者，可加党参或西洋参、山药以益气生津。
【预后转归】
呃逆之证，轻重预后差别较大。如属单纯性呃逆，偶然发作，大都轻浅，预后良好。若出现在急慢性疾病过程中，病情多较重。如见于重病后期，正气甚虚，呃声低微，气不得续，饮食不进，脉沉细伏者，多属胃气将绝，元气欲脱的危候，极易生变，《医学真传·呃》称此为“败呃”，且“百无一生，虽有参、附，亦徒然耳。”
【预防调护】
平时应注意舒畅情志，避免不良情志刺激。饮食不可吞咽过猛，进食时避免恼怒，忌过食生冷辛辣之品。要适寒温，避免外邪侵袭。
既病之后应避免情绪紧张，转移注意力；饮食宜清淡；生活起居有节。久病重病出现呃逆，应严密观察病情变化。
【临证备要】
1.临证应辨病情轻重。呃逆一证在诊断时首先应分清是生理现象还是疾病状态。若一时性气逆而作呃，无持续或反复发作者，属生理现象，可不药而愈。若呃逆持续或反复发作，难以自制，为呃逆病证，需要治疗。久病重病出现呃逆，是为“败呃”，提示病情严重，预后不良。
2.辨病论治与辨证论治相结合。呃逆总由胃气上逆动膈而成，故治疗时在辨证论治基础上常选加柿蒂、丁香、制半夏、竹茹、旋覆花、刀豆子等理气和胃、降逆平呃之品以治标，提高疗效。肺气宣肃亦有助于胃气和降，遣方时可加入枇杷叶、杏仁等。3.重视针灸等其他疗法的使用。呃逆可使用或配合使用针灸疗法，如针刺足三里、中脘、膈俞、内关等穴，亦能取得良效。另外，穴位按压、取嚏等对于轻症患者亦能取效。
【医案举隅】
徐某，女，47岁，工人。1971年4月12日初诊。
患者因进食时暴怒气郁而致呃逆l周，服用温胆汤、丁香柿蒂汤等方药无效而来我院门诊。呃逆不已，声短频响，一分钟三十余次，自觉气从胃膈上冲咽喉，不能自制，胸闷脘痞，难以入寐，纳呆，勉进少量流质饮食及蛋糕，口渴，便干，两日一行，脉弦滑，苔白厚罩黄。平素性情急躁，甲状腺肿大(同位素检查功能尚属正常范围)，血压138/90mmHg。有气管炎病史。认证为肝气横逆，胃失和降，投以疏肝理气，和中降逆法。
白蒺藜9g，炒竹茹12g，南沙参12g，绿萼梅9g，制香附5g，藕3片(打烂)，鲜荸荠10g(打烂)，藕汁1匙(冲人)。
4月16日复诊：称服上方两剂不效。4月14日至医院就诊，某医生换用旋覆代赭汤加减二剂亦无效。精神紧张，呃逆频作，胸闷口干，脉象弦滑，苔白厚腻。仍请邹老诊治。邹老日：湿邪内蕴，故苔白厚腻；湿邪不宣，故胸脘痞闷；脉象弦滑乃肝气湿痰内结之征。方拟祛湿化痰，疏肝和胃，并嘱情怀舒畅，切忌郁怒。
合欢皮30g，合欢花12g，越鞠丸9g(包煎)，制香附9g，制苍术9g，法半夏5g，陈广皮6g，炒竹茹9g，川石斛12g，海藻12g，玫瑰花4朵。
另用荸荠汁、藕汁各1匙冲人。
4月21日三诊：称服上方二剂后呃逆基本停止。厚腻之苔稍化，脉滑，胸闷，纳谷欠馨。方从化湿健脾，舒郁和中，以善其后。
越鞠丸每日9g，分二次吞服。
另：炒陈皮9g，炒苡米9g，炒玉竹9g，煎汤代茶。
药后呃逆全止，纳谷增，胸闷除。
按：平素性情急躁，肝旺可知，暴怒之后而作呃逆，从疏肝郁、降胃逆治本属常法，但不效，其故安在?肝气上逆，胃失和降是呃逆常见之病机，今湿蕴中土，胃阳被遏为主要矛盾，肝郁是其次要方面。湿郁得化，胃之纳降正常，胃气自能下行。再佐以疏肝解郁之品，木得条达，呃逆自已。方以越鞠丸倍苍术、香附之量。《医方论》云湿郁者苍术为君，气郁者香附为君。伍以二陈、合欢、玫瑰花祛湿化痰，疏气开郁，使湿去而胃和，郁除而气平，荸荠、藕汁生津豁痰，乃得全功。
(邹云翔等.邹云翔医案选.江苏科学技术出版社.1981)
【古代文献精选】
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”
《景岳全书·呃逆》：“然致呃之由，总由气逆。气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源所以必由气也。”“凡杂证之呃，虽由气逆，然有兼寒者，有兼热者，有因食滞而逆者，有因气滞而逆者，有因中气虚而逆者，有因阴气竭而逆者，但察其因而治其气，自无不愈。若轻易之呃，或偶然之呃，气顺则已，本不必治。惟屡呃为患，及呃之甚者，必其气有大逆，或脾肾元气大有亏竭而然。然实呃不难治，而惟元气败竭者，乃最危之候也。”
《类证治裁·呃逆》：“盖逆皆是寒热错杂，二气相搏，故治之亦多寒热相兼之剂，如丁香、柿蒂并投之类。”