第五节噎膈

噎膈是由于食道干涩或食管狭窄导致吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或食而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。

膈之名，首见于《内经》。《素问·阴阳别论》云：“三阳结，谓之膈。”《素问·通评虚实论》云：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”这些论述对后人探讨噎膈的病因病机、立法处方启迪很大。隋·巢元方《诸病源候论》将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎和忧、恚、气、寒、热五膈，指出精神因素对本病的影响甚大。宋·严用和《济生方·五噎五膈论治》认为：“阳气先结，阴气后乱，阴阳不和，脏腑生病，结于胸膈，则成膈，气留于咽嗌，则成五噎。”并提出了“调顺阴阳，化痰下气”的治疗原则。元·朱丹溪《脉因证治·噎膈》云：“大概因血液俱耗，胃脘亦槁，在上近咽之下……名之日噎。其槁在下，与胃为近……名之日膈。”提出“润养津血，降火散结”的治法，侧重以润为通。明·张景岳对噎膈进行了较为全面的论述，指出噎膈与反胃是两个不同的病证，认为脾主运化，肾为化生之本，运化失职，精血枯涸为病机所在，从而提出温脾滋肾之治疗大法。清·叶天士在《临证指南医案·噎膈反胃》中指出“脘管窄隘”为本病的主要病机，这一观点对现在的临床治疗仍具有重要意义。近代张锡纯《医学衷中参西录》认为噎膈“不论何因，其贲门积有瘀血者十之七八”，强调活血化瘀在治疗中的重要性，并指出预后与“瘀血之根蒂未净，是以有再发之”有关。

根据噎膈的临床表现，西医学中的食管癌、贲门癌、贲门痉挛、食管一贲门失弛缓症、食管憩室、食管炎、食管狭窄、胃神经官能症等，均可参照本节内容辨证论治。

【病因病机】

噎膈的病因主要与七情内伤、酒食不节、久病年老有关，致使气、痰、瘀交阻，津气耗伤，胃失通降，而发为本病。

一、病因

1.饮食不节

多为饮酒过度，或过食肥甘燥热之品，或饮食过热，致使脾胃受损，胃肠积热，津液耗损，痰热内结；或食物粗糙，或常食发霉之物，损伤食道、胃脘而致。

2.七情内伤

多由忧思恼怒而成。忧思则伤脾，脾伤则气结，水湿失运，滋生痰浊；恼怒则伤肝，肝伤气机郁滞，血液运行不畅，瘀血阻滞食道、胃脘而成噎膈。

3.久病年老

胃痛、呕吐等病变日久，饮食减少，气血化源不足，津液亏耗，胃脘枯槁；或年老体弱，命门火衰，精血亏损，脾胃失于温煦，运化无力，气阴渐伤，津气失布，痰气瘀阻，而成本病。

二、病机

噎膈的基本病机为气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘而致。病位在食道，属胃所主，与肝、脾、肾密切相关。如若情志失调，恼怒伤肝，肝失条达，忧思过度，脾伤气结，均可导致气滞、血瘀；饮食不节，损伤脾胃，脾阳亏虚，健运失职，水湿内停，聚湿生痰，痰气交阻或痰瘀互结，可使食管狭窄，胃失通降；年老体弱，肾阴渐虚，或他病日久耗伤精血，不能濡养咽嗌；阴损及阳，肾阴亏虚可累及肾阳，肾阳亏虚，不能温运脾土，温煦失职，气不化津，津液干涸失濡，而成为噎膈。

病理性质主要有虚实两方面，为本虚标实之证。本虚与脾肾亏虚，津液枯槁，不能濡养有关；标实为气滞、痰凝、血瘀阻于食道和胃，致使哽噎不顺，格塞难下或食而复出，而发为噎膈。

本病初期，以痰气交阻于食道和胃为主，病情较轻，多属实证，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交结，进而化火伤阴，或痰瘀生热，伤阴耗液，则病情由轻转重。病之晚期，阴津日益枯槁，胃腑失其濡养，或阴损及阳，脾肾阳气衰败，不能蒸津、化津、运津，痰气瘀结益甚，发展成为虚实夹杂之候。

【诊查要点】

一、诊断依据

1.轻症患者主要为胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有异物感。

2.重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻，食入即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。

3.患者常有情志不畅、酒食不节、年老体弱等病史。

二、病证鉴别

1.噎膈与反胃

两者皆有食入即吐的症状。噎膈主要表现为吞咽困难，食不能下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃则主要表现为食尚能入，停留胃中，朝食暮吐，暮食朝吐。《景岳全书·噎膈》云：“噎膈之病，主病胸臆上焦；而反胃之病，则病于中下二焦……反胃之治，多主益火之源，以助化功。噎膈之治，多宜润养心脾，以舒结气。”

2.噎膈与梅核气

两者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈是有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则是气逆痰阻于咽喉，为无形之气，以咽部异物感为主，无吞咽困难及饮食不下的症状。如《证治汇补·噎膈·附梅核气》所说：“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核。”即咽中有梗塞不舒的感觉，无食物哽噎不顺，或吞咽困难，食入即吐的症状。

【辨证论治】

一、辨证要点

1.辨病性的虚实

病之初期，多以实证为主，有情志失调和饮食不节之别。久病多为正虚邪实，虚中夹实。正虚者，津液枯槁，脾肾亏虚；邪实者，气滞、痰结、瘀血互相交结。

2.辨病邪的偏重

大凡有忧思恼怒等引起，出现吞咽之时哽噎不顺，胸协胀痛，情志抑郁时加重，属气郁；如吞咽梗阻，胸膈痞满，呕吐痰涎，属痰湿；若饮食梗阻难下，胸膈疼痛，固定不移，面色晦暗，肌肤甲错者，属血瘀。

二、治疗原则

本病的治疗应分清标本虚实，主次兼顾。初期以标实为主，重在治标，宜理气、化痰、消瘀、降火；后期以正虚为主，重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳。然噎膈之病，病机复杂，虚实每多兼杂，则当标本同治。

三、证治分类

1.痰气交阻证症状：吞咽梗阻，胸膈痞满，或疼痛，情志抑郁时加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便秘结，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。

证机概要：肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆。

治法：开郁化痰，润燥降气。

代表方：启膈散加减。本方有润燥解郁、化痰降逆之功效，适用于气滞痰阻之噎膈。

常用药：沙参、贝母润燥化痰，泄热散结；郁金、砂仁、丹参开郁利气，活血化痰；茯苓健脾和中，渗湿化痰；杵头糠开胃下气；荷叶蒂醒脾和胃。

暖气呕吐明显者，酌加旋覆花、代赭石，以增降逆和胃之力；泛吐痰涎甚多者，加半夏、陈皮，以加强化痰之功，或含化玉枢丹；大便不通，加生大黄、莱菔子，便通即止，防止伤阴；若心烦口干，气郁化火者，加山豆根、栀子、金果榄以增清热解毒之功效。若兼脾胃虚弱者，症见胸膈痞满，情志抑郁时加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎者，可用木香顺气丸。

2.津亏热结证

症状：吞咽梗涩而痛，食入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，五心烦热，形体消瘦，皮肤干燥，小便短赤，大便干结如羊粪，舌质光红，干裂少津，脉细数。

证机概要：热毒伤阴，胃阴亏耗，虚火上逆，胃失润降。

治法：滋阴清热，润燥生津。

代表方：沙参麦冬汤加减。本方有清热生津、滋阴润燥的作用，适用于阴津枯竭，燥热内结之噎膈。

常用药：沙参、麦冬、玉竹清热滋阴，润肺胃之燥；桑叶、天花粉养阴泄热；扁豆、甘草健脾和胃。

胃火偏盛者，加栀子、黄连清胃中之火；肠腑失润，大便干结，坚如羊粪者，加火麻仁、全瓜蒌、何首乌润肠通便。烦渴咽燥，噎食难下，或食入即吐，吐物酸热者，改用竹叶石膏汤加大黄泄热存阴。食道于涩，口燥咽干，可饮五汁安中饮以生津益胃。

3.瘀血内结证

症状：饮食梗阻难下，食不能下，甚或呕出物如赤豆汁，或便血，胸膈疼痛，固定不移，面色晦暗，肌肤甲错，形体赢瘦，舌质紫暗，脉细涩。

证机概要：瘀血内阻，食道闭塞，通降失司，肌肤失养。

治法：破结行瘀，滋阴养血。

代表方：通幽汤加减。本方有滋阴养血、破血行瘀作用，适用于瘀血内阻，食道不通，饮食不下，生化乏源，气血不能充养肌肤之噎膈。

常用药：生地、熟地、当归滋阴养血；桃仁、红花、丹参、活血化瘀；升麻升清降浊；炙甘草益脾和巾；五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫活血破瘀止痛；海藻、昆布、贝母软坚化痰。

痰阻显著者，酌加水蛭、三棱、莪术、炙穿山甲、急性子，增强破结消徽之力；呕吐较甚，痰涎较多者，加莱菔子、海蛤粉、半夏、瓜蒌等以化痰止呕；呕吐物如赤豆汁者，另服云南白药化瘀止血；如服药即吐，难于下咽，可含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药。

4.气虚阳微证

症状：吞咽受阻，饮食不下，泛吐涎沫，面浮足肿，面色咣白，形寒气短，精神疲惫，腹胀便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。

证机概要：阴损及阳，脾肾阳虚，温煦失职，气不化津。

治法：温补脾肾。

代表方：补气运脾汤加减。本方具有补气健脾运中的作用，适用于脾肾阳虚，中阳衰微之噎膈。

常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、大枣补脾益气；陈皮、半夏、砂仁、生姜、降逆祛痰，和中养胃。

中阳不足，痰凝瘀阻，可用理中汤加姜汁、竹沥；胃虚气逆，呕吐不止者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆；阳伤及阴，口干咽燥，形体消瘦，大便干燥者，可加石斛、麦冬、沙参滋养津液；泛吐白沫，加吴萸、丁香、白蔻仁温胃降逆；肾阳虚明显者，可用右归丸或加附子、肉桂、鹿角胶、苁蓉温补肾阳。

【预后转归】

本病的预后，主要与本虚标实的程度、邪实轻重、脏损多少、治疗当否有关。如以肝郁气结、痰湿凝聚的实证为主，病情始终停留在噎证的阶段，只表现为吞咽之时哽噎不顺的痰气交阻证，不向膈证发展，一般预后尚好。如病情继续发展，出现阴津枯槁，脾肾阳气衰败，同时痰、气、瘀交结益甚的虚实夹杂之候，则预后极差。

【预防调护】

改变不良饮食习惯，戒烟酒，避免进烫食及发霉的食物等，饮食宜清淡、新鲜、易消化。早期诊断，及时治疗。加强护理，注意进食后少量饮水，做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪。

【临证备要】

1.噎膈的治疗应重视顾护津液及胃气。阴津亏耗是噎膈之本，疾病初期，使用行气、祛痰、活血之品时当兼顾益气养阴，以免生变；后期津液枯槁，阴血亏损，治当滋阴补血，可选沙参、麦冬、玉竹等，少用生地、熟地之辈，并配合白术、木香、砂仁健脾益气，以防腻胃碍气。

2.食道癌患者，重视清热解毒、软坚散结化瘀。噎膈之病病机复杂，多兼有顽痰、瘀血、气滞、热郁诸多因素，少有单一证型，在治疗时应通权达变，灵活遣方用药。如明确诊断为食道癌，可加白花蛇舌草、菝葜、冬凌草、山慈菇、半枝莲等清热解毒之品；若顽痰凝结，可加海藻、昆布、海蛤壳等以化痰消积；若久病瘀血在络，除用三棱、莪术、红花等外，可加全蝎、水蛭、蜈蚣等虫类药，搜剔削坚散结。

3.及早检查，确定病性。噎膈的病变范围较广，应及早做相关检查，明确疾病的性质。食管痉挛属于功能性疾病；食管炎、贲门炎属于炎症性疾病；食管癌、贲门癌则为恶性肿瘤。这三种情况疾病性质不同，治疗方法不同，预后转归也不同，须把握病性，区别对待。

【医案举隅】

患者，女，40岁。

因进食梗噎不畅反复3月前来就诊，已于某院诊断为“贲门失弛缓症”。症见：进食梗噎，情志舒则减，食后嗳气，食物反流，心下痞闷，体重下降，口干口苦，咽燥，易怒，便干结且不规律，寐差，以入睡困难为主。

中医诊断：噎膈。

中医辨证：肝郁气滞，痰气交阻，兼有郁热。

治法：开郁润燥，降气化痰。

处方：柴胡15g，制半夏15g，旋覆花30g(包)，代赭石15g(先煎)，磁石15g(先煎)，黄芩15g，黄连15g，藿香15g，佩兰15g，佛手15g，砂仁15g，苏子15g，全瓜蒌20g，陈皮15g，炒莱菔子15g。每日1剂，早晚分服，连服10剂。

二诊：服药后，患者吞咽困难减轻，食物反流反酸缓解，大便渐规律，但仍觉略干结，寐差。秉持效方不变原则，守方加减，上方基础上加夜交藤15g，合欢花15g，沙参15g，石斛15g，连服30剂。

三诊：患者吞咽基本正常，无胸骨后疼痛，无反食反酸暖气，眠佳，二便正常。病渐愈，继续服药10剂巩固疗效。

随访半年无复发。

按：本病属中医学“噎膈”范畴，初起以气滞血瘀痰阻之标实为主，中期虚实夹杂，后期多以气阴不足之本虚为主，故明察虚实，掌握疾病所处阶段，将“降法”贯穿于治疗始终，为临床取效关键。其降法应用体现在：气滞痰阻，胃失和降反而上逆所致者宜降气化痰法；日久则必气郁而化热，出现口干、咽燥、大便结等症状，宜辛开苦降之法，但本法难免有苦燥伤阴之弊，因此可酌加花粉、沙参、石斛等以防伤阴；脾不升清，浊气不降，聚而成痰，阻滞气机而致病者，宜升清降浊法，以化中阻之湿热，健不运之中气，使得“脾升促胃降”，脾胃功能调和。

[付琳，李明.谢晶日教授治疗贲门失弛缓症验案举隅.疑难病杂志

2010；9(9)：719～720]

【古代文献精选】

《景岳全书·噎膈》：“凡治噎膈之法，当以脾肾为主。盖脾主运化，而脾之大络布于胸膈；肾主津液，而肾之气化主乎二阴。故上焦之噎膈，其责在脾；下焦之闭结，其责在肾。治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径矣。”

《济生方·噎膈》：“五膈者，忧、恚、寒、热、气也；五噎者，忧、思、劳、食、气也。其为病也，令人胸膈痞闷，呕逆噎塞，妨碍饮食，胸痛彻背，或胁下支满，或心忡喜忘，咽气不舒。治疗之法，调顺阴阳，化痰下气，阴阳平匀，气顺痰下，膈噎之疾，无由作矣。”

《医学心悟·噎膈》：“凡噎膈症，不出胃脘于槁四字。槁在上脘者，水饮可行，食物难入，槁在下脘者，食虽可入，久而复出。”

附反胃

反胃是指饮食入胃，宿食不化，经过良久，由胃反出之病。《金匮要略》称为“胃反”。《太平圣惠方·第四十七卷》称为“反胃”，指出：“夫反胃者，为食物呕吐，胃不受食，言胃口翻也。”后世也多以反胃名之。

本病临床特征是朝食暮吐，暮食朝吐。病因多由饮食不当，饥饱无常，或嗜食生冷，损及脾阳，或忧愁思虑，有伤脾胃，中焦阳气不振，寒从内生，致脾胃虚寒，不能腐熟水谷，饮食人胃，停留不化，逆而向上，终至尽吐而出。如《景岳全书·反胃》所说：“或以酷饮无度，伤于酒湿；或以纵食生冷，败其真阳；或因七情忧郁，竭其中气。总之，无非内伤之甚，致损伤胃气而然。”

治疗原则在于温中健脾，降逆和胃。若反复呕吐，津气并虚，可加益气养阴之品；日久不愈，宜加温补肾阳之法。

脾胃虚寒证

症状：食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后则舒，神疲乏力，面色清白，手足不温，大便溏少，舌淡，苔白腻，脉细缓无力。

证机概要：脾胃虚寒，饮食不化，停滞胃中，逆而尽吐。治法：温中健脾，和胃降逆。

代表方：丁香透膈汤加减。本方具有温中和胃、健脾补益、降逆理气作用，适用于脾胃虚寒所致反胃之病。

常用药：人参、白术、炙甘草健脾益气；丁香、半夏、木香、香附降气和胃；砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽醒脾化食。

胃虚气逆，呕吐甚者，加旋覆花、代赭石镇逆止呕；若肾阳虚弱者，加附子、肉桂以益火之源；吐甚而气阴耗伤者，去丁香、砂仁、白豆蔻，酌加沙参、麦冬养胃润燥。