第二节淋证

淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。

淋之名称，始见于《内经》，《素问·六元正纪大论》称本病为“淋”、“淋闷”。淋者，淋沥不尽，如雨淋而下；闷，通秘，不通之意也。指出了淋证为小便淋沥不畅，甚或闭阻不通之病证。汉·张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”，并在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中对本病的症状作了描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”东汉·华佗《中藏经·论诸淋及小便不利》根据淋证临床表现不同，提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，乃为淋证临床分类的雏形。隋唐时期，许多医家对淋证的分类及病机又有了进一步的认识。隋·巢元方在《诸病源候论·诸淋病候》中对淋证的病机进行了高度概括，他指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本、膀胱热为标的淋证病机分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要依据。唐·孙思邈《千金要方·消渴淋闭方》、《外台秘要·五淋方三首》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋，宋·严用和《济生方·小便门》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。明·张景岳在《景岳全书·淋浊》中提出，淋证初起，虽多因于热，但由于治疗及病情变化各异，又可转为寒、热、虚等不同证型，从而倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的治疗原则。

根据本病的临床表现，类似于西医学所指的急慢性尿路感染、泌尿道结核、尿路结石、急慢性前列腺炎、乳糜尿以及尿道综合征等病，凡是具有淋证特征者，均可参照本节内容辨证论治。

【病因病机】

淋证的病因可归结为外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病四个方面。其主要病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。

一、病因

1。外感湿热

因下阴不洁，湿热秽浊之邪从下入侵，热蕴膀胱，发为淋证。

2.饮食不节

多食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，脾胃运化失常，积湿生热，下注膀胱，乃成淋证。

3.情志失调

郁怒伤肝，肝失疏泄，膀胱气滞，或气郁化火，气火郁于膀胱，导致淋证。

4.劳伤、体虚

劳伤过度，房事不节，多产多育，年老体虚，久病缠身，或久淋不愈，耗伤正气，或妊娠、产后脾肾气虚，而致膀胱气化不利。

二、病机

淋证的基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，其病位在膀胱与肾。肾者主水，维持机体水液代谢。膀胱者州都之官，有储尿与排尿功能。两者脏腑表里相关，经脉相互络属，共主水道、司决渎。湿热等邪蕴结膀胱，或久病脏腑功能失调，均可引起肾与膀胱气化不利，而致淋证。由于湿热导致病理变化的不同，及累及脏腑器官之差异，临床上乃有六淋之分。若湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛，则为热淋；若膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，乃成血淋；若湿热久蕴，熬尿成石，遂致石淋；若湿热蕴久，阻滞经脉，脂液不循常道，小便混浊，而为膏淋；若肝气失于疏泄，气火郁于膀胱，则为气淋；若久淋不愈，湿热留恋膀胱，由腑及脏，继则由肾及脾，脾肾受损，正虚邪恋，遂成劳淋。若肾阴不足，虚火扰动阴血，亦为血淋；若肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液，亦为膏淋；若中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权，亦成气淋。可见淋证的发生除膀胱与肾外，还与肝脾相关联。其病理因素主要为湿热之邪。

淋证的病理性质有实、有虚，且多见虚实夹杂之证。初起多因湿热为患，正气尚未虚损，故多属实证。但淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚，而由实转虚。如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证，常见阴虚夹湿热、气虚夹水湿等。因此淋证多以肾虚为本，膀胱湿热为标。

淋证虽有六淋之分，但各种淋证间存在着一定的联系。表现在转归上，首先是虚实之间的转化。如实证的热淋、血淋、气淋可转化为虚证的劳淋；反之虚证的劳淋，亦可能兼夹实证的热淋、血淋、气淋。而当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实夹杂的证候。此外，在气淋、血淋、膏淋等淋证本身，也存在虚实的互相转化。而石淋由实转虚时，由于砂石未去，则表现为正虚邪实之证。其次是某些淋证间的相互转化或同时并见。前者如热淋转为血淋，热淋也可诱发石淋。后者如在石淋的基础上，再发生热淋、血淋，或膏淋并发热淋、血淋等。在虚证淋证的各种证型之间，则可表现为彼此参差互见，损及多脏的现象。

【诊查要点】

一、诊断依据

1.小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证类型。

2.病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。

3.多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。

二、病证鉴别

1.淋证与癃闭

二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常，癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。诚如《医学心悟·小便不通》所说：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难出。”但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。

2.血淋与尿血

血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。如《丹溪心法·淋》所说：“痛者为血淋，不痛者为尿血。”

3.膏淋与尿浊

膏淋与尿浊在小便混浊症状上相似，但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。即如《临证指南医案·淋浊》所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。”

【辨证论治】

一、辨证要点

1.辨六淋主症

六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛，而各种淋证又有各自的特殊表现。热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋证见小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂。劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。

2.辨淋证虚实

根据病程、症状、脉象等辨别淋证的虚实。实证病程较短，主要表现为小便涩痛不利，舌红苔黄，脉实数，由于湿热蕴结，膀胱气化不利所致；虚证病程较长，表现为小便频急，痛涩不甚，舌淡苔薄，脉细软，由于脾肾亏虚，膀胱气化无权所致。但在淋证虚实转化中，每多虚实夹杂，故必须分清标本虚实的主次和证情之缓急。

二、治疗原则

实则清利，虚则补益，为淋证的基本治则。具体而言，实证以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿；以热灼血络为主者，治以凉血止血；以砂石结聚为主者，治以通淋排石；以气滞不利为主者，治以利气疏导。虚证以脾虚为主者，治以健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。同时正确掌握标本缓急，在淋证治疗中尤为重要。对虚实夹杂者，又当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗。

三、证治分类

1.热淋

症状：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。

证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。

治法：清热利湿通淋。

代表方：八正散加减。本方有清热解毒、利湿通淋功能，适用于湿热熏蒸下焦之热淋。

常用药：瞿麦、蔚蓄、车前子、滑石、萆薢利湿通淋；大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁清热解毒。

伴寒热、口苦、呕恶等邪郁少阳者，可加黄芩、柴胡；若大便秘结、腹胀者，可重用生大黄、枳实；若阳明热盛证，加知母、石膏；若热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒；若气滞者，加青皮、乌药；若湿热伤阴，舌红口干者，去大黄，加生地黄、知母、白茅根。

2.石淋

症状：排尿涩痛，尿中夹砂石，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。

证机概要：湿热煎液成石，膀胱气化失司。

治法：清热利湿，排石通淋。

代表方：石韦散加减。本方清热利湿，排石通淋，适用于各种石淋。

常用药：瞿麦、萹蓄、通草、滑石清热利湿通淋；金钱草、海金沙、鸡内金、石韦排石化石；穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝活血软坚；青皮、乌药、沉香理气导滞。

腰腹绞痛者，加芍药、甘草以缓急止痛；若尿中带血，可加小蓟、生地黄、藕节以凉血止血，去山甲、王不留行；小腹胀痛者，加木香、乌药行气通淋；伴有瘀滞，舌质紫者，加桃仁、红花、皂角刺，加强破气活血、化瘀散结作用。石淋日久，证见神疲乏力，少腹坠胀者，为虚实夹杂，当标本兼顾，补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气通淋；腰膝酸软，腰部隐痛者，加杜仲、续断、补骨脂补肾益气；肾阳亏虚见形寒肢冷，夜尿清长者，加巴戟天、肉苁蓉、肉桂；肾阴亏耗，见舌红口干者，配生熟地、麦冬、鳖甲。

伴有湿热见症时，参照热淋治疗。绞痛缓解，多无明显自觉症状，可常用金钱草煎汤代茶。若结石过大，阻塞尿路，肾盂严重积水者，宜手术治疗。

3.血淋

症状：小便频急，热涩刺痛，尿色紫红，或夹有血块，小腹胀满疼痛，舌尖红，苔黄，脉滑数。

证机概要：热灼络脉，迫血妄行。

治法：清热通淋，凉血止血。

代表方：小蓟饮子加减。本方清热通淋，凉血止血，用于湿热炽盛，损伤血络而致的血淋。

常用药：小蓟、生地、白茅根、旱莲草凉血止血；木通、生甘草梢、山栀、滑石清热泻火通淋；当归、蒲黄、土大黄、马鞭草通络止血。

有瘀血征象，加三七、牛膝、桃仁；若出血不止，可加仙鹤草、琥珀粉以收敛止血。若久病肾阴不足，虚火扰动阴血，症见尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝酸软，神疲乏力者，宜滋阴清热，补虚止血，用知柏地黄丸加减。肾阴亏耗严重者，加熟地、麦冬、鳖甲、旱莲草。若久病脾虚气不摄血者，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。

4.气淋

症状：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不畅，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。

证机概要：气结膀胱，气化不利。

治法：理气疏导，通淋利尿。

代表方：沉香散加减。本方疏利气机，柔肝养血，用于肝气郁滞，膀胱气化不利之气淋。

常用药：沉香、青皮、乌药、香附疏肝理气；石韦、滑石、冬葵子、车前子利水通淋。

少腹胀满，上及于胁者，加川楝子、小茴香、郁金以疏肝理气；兼有瘀滞者，加红花、赤芍、益母草。病久中气亏虚，欲便而不得出者，用补中益气汤，兼有肾虚者加杜仲、川断、牛膝。

5.膏淋

症状：小便混浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块，尿道热涩疼痛，尿肘阻塞不畅，口于，苔黄腻，舌质红，脉濡数。

证机概要：湿热下注，脂汁外溢。

治法：清热利湿，分清泄浊。

代表方：程氏萆薢分清饮加减。本方清利湿热，分清泄浊，用于湿热下注的膏淋。常用药：萆薢、石韦、黄柏、车前子清热利湿泄浊；茯苓、白术健脾渗湿；莲子心、连翘心、丹皮、灯心草清心泄热。

小腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮疏利肝气；伴有血尿，加小蓟、侧柏叶、藕节、白茅根凉血止血；小便黄赤，热痛明显，加甘草梢、竹叶、通草清心导火；兼肝火者，配龙胆草、山栀；病久湿热伤阴者，加生地、麦冬、知母。

膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体日见消瘦，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细无力，此为脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固涩。偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤。偏于肾阴虚者，配用七味都气丸。偏于肾阳虚者，用金匮肾气丸加减。伴有血尿者，加仙鹤草、阿胶补气摄血；夹瘀者，加三七、当归活血通络。

6.劳淋

症状：小便涩痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，舌质淡，脉细弱。

证机概要：湿热留恋，脾肾亏虚，气化无权。

治法：补脾益肾。

代表方：无比山药丸加减。本方健脾益肾，用于久淋造成脾肾两虚的劳淋。

常用药：党参、黄芪、山药、莲子肉补气健脾；茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆衣化湿利水；山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎益肾固摄。

中气下陷，症见少腹坠胀，尿频涩滞，余沥难尽，不耐劳累，面色无华，少气懒言，舌淡，脉细无力，可用补中益气汤加减。若肾阴虚，舌红苔少，加生熟地、龟板；阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴有灼热不适者，可用知柏地黄丸滋阴降火；低热者，加青蒿、鳖甲清虚热养肾阴；肾阳虚者，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等。

【预后转归】

淋证的预后往往与其类型及病情轻重有关。淋证之实证如热淋、血淋、石淋初起，病情轻者一般预后良好，若处理不当可致热毒入营血；若久淋不愈，脾肾两虚，发为劳淋；甚者脾肾衰败，成为水肿、癃闭、关格；或石阻水道，出现水气上凌心肺等重证。

【预防调护】

注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每2～3小时排尿一次。房事后即行排尿，防止秽浊之邪从下阴入侵。妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生，以免虚体受邪。避免纵欲过劳，保持心情舒畅。

发病后注意休息，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣酒醇之品。

【临证备要】

1.辨轻重缓急，重标本虚实。淋证有轻重不同，轻者尿急、尿频、尿痛，但无恶寒、发热、腰痛等，治疗上清热利湿通淋，用药1周即可，若见发热、恶寒者，当加以清热解毒之品，且需服药2周以上，以免湿热留恋。体虚者感受湿热之邪，先去其邪，之后扶正。年老体虚甚者或淋证日久，须兼顾祛邪与扶正，不可一味苦寒清热，避免邪虽去而正亦伤，正伤而邪易侵，反复发作。老年人尤其注意补益脾肾，遵循肾虚而膀胱热的病机，攻补兼施，温清并用。

2.淋证急发须通淋凉血，迁延日久重补肾化浊。淋证急性期多因湿热蕴结膀胱，治疗上以清热通淋为主，但热结血分，动血伤络，多见尿血，应加入凉血之品，凉血有助于泄热，生地榆、生槐角、大青叶为常用药物。其中地榆生用凉血清热力专，直入下焦凉血泄热而除疾，生槐角能人肝经血分，泄热为其特长，两药配伍治淋，有明显的解毒、抗菌、消炎作用，能迅速改善尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。淋证迁延日久，可致肾气虚弱，腰酸，小便淋沥不已，时作时止，补虚时须配合泄浊化瘀，病久阴阳俱虚，可用仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、生地、山药、山茱萸益肾固本，加萆薜、生苡仁、茯苓、丹参、败酱草、赤芍等泄浊化瘀。

【医案举隅】

恽某，女，78岁。

患尿路感染1年余，尿频、尿急、尿痛反复发作，予卡那霉素、氧氟沙星等药物治疗，症状可暂时缓解。现疲劳较甚，腰部酸胀，舌苔薄白，舌质有瘀点，脉细略数。尿检有大量白细胞，中段尿培养有奇异变形杆菌。证属肾虚湿热下注，予益肾清利化湿法。

炒独活5g，川断15g，桑寄生15g，太子参20g，制苍术10g，生苡仁20g，茯苓20g，瞿麦20g，蔚蓄20g，蒲公英20g，紫花地丁15g，车前草15g，白茅根20g，芦根20g。

此方加减调理月余，病情日渐好转，多次尿检均为阴性，无明显不适感。

按：本案为劳淋，女性年高，加之久病，肾气亏虚，无力抗邪，湿热之邪留恋，致病情缠绵难愈。肾虚为本，湿热为标，治以益肾清利，扶正祛邪并用，取效较佳。

(邹燕勤等编.中国现代百名中医临床家丛书·邹燕勤.中国中医药出版社.2009)

【古代文献精选】

《中藏经·论诸淋及小便不利》：“五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，营卫耗失。……砂淋者，腹脐中隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾，从小便中下如砂石之类。虚伤真气，邪热渐增，结聚而成砂。有如以水煮盐，火大水少，盐渐成石之类。”

《金匮翼·诸淋》：“清热利小便，只能治热淋、血淋而已。其膏、砂、石淋，必须开郁行气，破血滋阴方可。”

《张氏医通·淋》：“石淋，须清其积热，涤其砂石，宜麦冬、木通、冬葵子、滑石、车前子、连翘、瞿麦、知母。又加味葵子茯苓散，专治石淋之圣药。”“劳淋，有脾肾之分。劳于脾者，宜补中益气汤加车前、泽泻；劳于肾者，宜六味汤加麦冬、五味子。”“血淋，须看血色，分冷热。色鲜紫者为实热，以生牛膝为主，兼用车前子、山栀、生地、犀角、桃仁、藕节；血虚而热者，用生地、黄芩、阿胶、柏叶；若色淡者，属肾与膀胱虚冷也，宜六味丸加肉桂；若尺脉沉弦而数者，必有蓄瘀，宜犀角地黄加紫菀、牛膝。燥利耗气之类禁用。”“气淋，宜沉香、肉桂、茯苓、泽泻，佐以木通、瞿麦、葵子、山栀、石韦。实则气滞不通，脐下妨闷，服利药不效者，沉香降气、四磨汤选用。”“膏淋，精溺俱出，小便阻塞，欲出不能而痛，宜茯苓、秋石、海金沙、泽泻、滑石；如不甚痛者，须固涩其精，宜鹿角霜、苁蓉、菟丝子、莲须、芡实、山药，或桑螵蛸、菟丝子等分，蜜丸，服后，以六味地黄丸合聚精丸调补。”“热淋，烦渴引饮，宜导赤散加黄芩；躁热不渴，宜滋肾丸，或淡竹叶煎汤调辰砂益元散。”

附尿浊

尿浊是以小便混浊，自如泔浆，尿时无涩痛不利感为主症的疾患。西医学中的乳糜尿，多属本病范围。

本病的病机为湿热下注，脾肾亏虚。多由过食肥甘油腻食物，脾失健运，酿湿生热，或某些疾病(如血丝虫病)病后，湿热余邪未清，蕴结下焦，清浊相混，而成尿浊。如热盛灼络，络损血溢，则尿浊伴血。如久延不愈，或屡经反复，湿热邪势虽衰，但精微下泄过多，导致脾肾两伤，脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，封藏失职，病情更为缠绵。此外，脾肾气虚阳衰，气不摄血，或阴虚火旺，伤络血溢，还可引起尿浊夹血。多食肥腻食物，或劳累过度，可使本病加重或复发。

本病初起以湿热为多，属实证，治宜清热利湿。病久则脾肾亏虚，治宜培补脾肾，固摄下元。虚实夹杂者，应标本兼顾。

1.湿热下注证

症状：小便混浊，色白或黄或红，或夹凝块，上有浮油，或伴血块，或尿道有灼热感，口苦，口干，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

证机概要：湿热内阻，清浊不分。

治法：清热利湿，分清泄浊。

代表方：程氏萆薢分清饮加减。本方清利湿热，分清泄浊，用于脾胃湿热下注膀胱的尿浊。

常用药：萆薢、石菖蒲、黄柏、茵陈、滑石、车前子清热利湿泄浊；莲子心、连翘心、丹皮、灯心健脾清心。

小腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮、郁金疏利肝气；伴有血尿，加小蓟、侧柏叶、藕节、白茅根凉血止血。

2.脾虚气陷证

症状：尿浊反复发作，日久不愈，状如白浆，小腹坠胀，神倦无力，面色无华，劳累后发作或加重，舌淡苔白，脉虚软。

证机概要：脾虚气陷，精微下泄。

治法：健脾益气，升清固摄。

代表方：补中益气汤加减。本方补中益气，升清降浊，用于中气下陷，精微下泄之尿浊。

常用药：党参、黄芪、白术补益中气；山药、益智仁、金樱子、莲子、芡实健脾固摄；升麻、柴胡升清降浊。

尿浊夹血，加藕节、阿胶、旱莲草补气摄血；若见肢冷便溏，可加附子、炮姜温补脾阳。

3.肾虚不固证

症状：尿浊日久不愈，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣。偏于阴虚者，烦热，口干，舌质红，脉细数；偏于阳虚者，面色咣白，形寒肢冷，舌质淡红，脉沉细。

证机概要：肾失固摄，脂液下漏。

治法：偏肾阴虚者，宜滋阴益肾；偏于肾阳虚者，宜温肾固摄。

代表方：偏肾阴虚者，用知柏地黄丸加减；偏肾阳虚者，鹿茸补涩丸加减。前方滋养肾阴，用于肾阴不足之尿浊；后方温肾固摄，用于肾阳虚衰的尿浊。

常用药：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋养肾阴；鹿茸、附子、菟丝子、肉桂、补骨脂温补肾阳；桑螵蛸、龙骨、益智仁、芡实收敛固摄；茯苓、泽泻利湿健睥。

尿浊夹血者，加阿胶、生地、旱莲草养血止血；兼夹湿热者，加知母、黄柏清化湿热；兼有脾气不足者，加黄芪、党参、白术健脾益气。

上述诸证型的治疗，不论虚实，均可加用玉米须、马鞭草、飞廉、葵花心以增强疗效。