第二节血证
凡由各种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾患，统称为血证。因血证的范围相当广泛，凡以出血为主要临床表现的内科病证，均属该证范围。本节讨论的有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。
古代医籍中，出血性疾患亦称为血病或失血。《内经》的有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证均有记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。汉·张仲景《金匮要略一晾悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》首次从临床上将数种血证的证治经验进行了总结，记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂并沿用至今。隋·巢元方《诸病源候论·血病诸候》将血证称为血病，对各种血证的病因病机作了较详细的论述。唐·孙思邈《备急千金要方》收载了治疗血证的有效方剂，如犀角地黄汤即首载于该书。宋·严用和《济生方·失血论治》认为失血“因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”等多种原因所致，其病机则强调因于热者为多。明·虞抟《医学正传·血证》率先将各种出血病证进行归纳，并以“血证”名之。自此之后，血证之名即为许多医家所采用。明·缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。明·张介宾《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的阐述，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。清·唐容川《血证论》是首部论述血证的专书，对血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述，该书还提出了止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，可谓是治疗血证的重要临床经验总结。
西医学中多种急慢性内科疾病，凡以出血为主要表现者，均可参考本节进行辨证论治。
【病因病机】
血证可由感受外邪、情志过极、饮食不节、劳倦过度、久病或热病等多种原因所导致。而其病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行，气虚不摄、血溢脉外。
一、病因
1.感受外邪
外邪侵袭以风、热、燥、火之邪为主，如损伤上部(阳络)脉络，则引起衄血、咳血、吐血；热邪或湿热之邪损伤下部(阴络)脉络，则引起尿血、便血。2.情志过极
情志不遂，恼怒过度，肝气郁结化火，肝火上逆犯肺，灼伤肺络则引起衄血、咳血；肝火横逆犯胃，灼伤胃络则引起吐血或便血。
3.饮食不节
饮酒过多以及过食辛辣厚味，滋生湿热，热伤脉络，引起衄血、吐血、便血；或损伤脾胃，脾胃气虚，血失统摄，而引起吐血、便血。
4.劳欲体虚
神劳伤心，体劳伤脾，房劳伤肾，劳欲过度可导致心、脾、肾气阴的损伤。若损伤于气，则气虚不能摄血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若损伤于阴，则阴虚火旺，虚火迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。
5.久病
久病导致出血的机理主要有三个方面：久病阴精伤耗，以致阴虚火旺，迫血妄行而致出血；久病正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而致出血；久病人络，血脉瘀阻，血不循经而致出血。
二、病机
各种原因所导致的出血，其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行，气虚不摄、血溢脉外两大类。明·张介宾《景岳全书·血证》有谓：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”在火热之中，又有实火及虚火之分，外感风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火等，均属实火，而阴虚火旺之火，则属虚火。气虚之中，又有仅见气虚，和气损及阳，阳气亦虚之别。
证候的虚实，由外感风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火等所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。久病人络，血脉瘀阻，血不循经而致者为虚实夹杂。实证和虚证虽各有其不同的病因病机，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证的转化。如始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。因此，阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。此外，出血之后，倘若离经之血未排出体外，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长和气血的正常运行，使出血反复难止。
【诊查要点】
一、诊断依据
血证中出血是一个重要的主症，患者表现为血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢。
1.鼻衄
凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄，出血量大者亦谓之唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状。
4.吐血
吐血与鼻腔、口腔及咽喉出血：吐血经呕吐而出，血色紫暗，夹有食物残渣，常有胃病史。鼻腔、口腔及咽喉出血，血色鲜红，不夹食物残渣，并有鼻腔、口腔及咽喉相关病变部位不适的症状。
5.便血
(1)便血与痢疾：痢疾初起有发热、恶寒等症，其便血特点为脓血相兼，且伴有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血一般不伴有脓，亦无里急后重等症状。
(2)便血与痔疮：痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，做肛门直肠检查时，可发现内痔或外痔。
6.尿血
(1)尿血与血淋：血淋与尿血均表现为血由尿道而出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛(滴沥刺痛)者为血淋。
(2)尿血与石淋：两者均有血随尿而出。但石淋，尿时常有砂石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若砂石从小便排出则痛止。尿血尿时一般无疼痛等症状。
7.紫斑
(1)紫斑与斑丘疹：紫斑(紫癜)为皮肤、黏膜片状或点状的出血，色紫暗，压之不退色；斑丘疹为血管出血的现象，斑疹与皮肤表面相平，丘疹略高出皮肤，均压之退色。后者多见于温病，常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、出血等。
(2)紫斑与丹毒：丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如丹得名，轻者压之退色，重者压之不退色，但其局部皮肤灼热肿痛。
(二)血证主要类证的鉴别
血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，原有疾病的不同，症状及体征的差异，临床常见有火热亢盛、阴虚火旺及气虚不摄三种证候。
1.热盛迫血证
多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄少津，脉弦数或滑数等症。
2.阴虚火旺证
一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等症。
3.气虚不摄证
多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。
【辨证论治】
一、辨证要点
1.辨病证的不同
血证具有明确而突出的临床表现——出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。如从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。
2.辨脏腑病变之异
同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起。例如同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之别；齿衄有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。
3.辨证候之虚实
一般初病多实，久病多虚；由火热迫血所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。
二、治疗原则
治疗血证，应针对各种出血的病因病机及相关脏腑，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。《景岳全书·血证》说：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”概而言之，血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。
1.治火
火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机。根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火，并应结合受病脏腑的不同，分别选用适当的方药。
2.治气
气为血帅，气能统血。《医贯·血证论》说：“血随乎气，治血必先理气。”实证当清气降气，虚证当补气益气。
3.治血
《血证论·吐血》说：“存得一分血，便保得一分命。”要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。
三、证治分类
以下分别介绍鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证的辨证论治。
(一)鼻衄
鼻腔出血，称为鼻衄，它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、胃热、肝火为常见，但也可因阴虚火旺所致。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变引起的鼻衄，一般属于五官科的范畴。
1.热邪犯肺证
症状：鼻腔干燥衄血，或血丝涕，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。
证机概要：燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍。
治法：清泄肺热，凉血止血。
代表方：桑菊饮加减。本方疏散风热，宣肺止咳，适用于热邪犯肺的鼻衄，恶风发热，咳嗽等症。
常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉轻透，宣散风热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，利咽止咳；芦根清热生津；丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。
肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩、栀子清泄肺热；阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、麦冬、生地养阴润肺。
2.胃热炽盛证
症状：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。
证机概要：胃火上炎，迫血妄行。
治法：清胃泻火，凉血止血。
代表方：玉女煎加减。本方滋阴清胃泻火，适用于胃热炽盛的鼻衄，或兼齿衄，头痛，牙痛，烦热口渴，舌红，苔黄等症。
常用药：石膏、知母清胃泻火；地黄、麦冬养阴清热；牛膝引血下行；大蓟、小蓟、白茅根、藕节凉血止血。
热势甚者，加山栀、丹皮、黄芩清热泻火；大便秘结者，加生大黄通腑泻热；阴伤较甚，口渴，舌红苔少，脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。
3。肝火上炎证
症状：多为两侧弥漫性鼻衄，重者可出现反复发作，常伴有头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红苔黄，脉弦数。
证机概要：火热上炎，迫血妄行，上溢清窍。
治法：清肝泻火，凉血止血。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清泻肝胆火热，适用于肝火上炎的鼻衄。
常用药：龙胆草、柴胡、栀子、黄芩清肝泻火；木通、泽泻、车前子清利湿热；生地、当归、甘草滋阴养血；白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节凉血止血。
若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草滋阴凉血止血；阴虚内热，手足心热者，加玄参、龟板、地骨皮、知母滋阴清热。
4.气血亏虚证
症状：鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色咣白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。
证机概要：气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。治法：补气摄血。
代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于吐血，衄血，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌淡，脉细等症。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；阿胶、仙鹤草、茜草养血止血。
对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄当时，应结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用：①局部用云南白药止血；②用棉花蘸青黛粉塞人鼻腔止血；③用湿棉条蘸塞鼻散(百草霜15g，龙骨15g，枯矾60g，共研极细末)塞鼻等。
(二)齿衄
齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。
齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄，多由血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿衄，一般属于口腔科范围。
1.胃火炽盛证
症状：齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，或伴有身热，舌红，苔黄，脉洪数。
证机概要：胃火内炽，循经上犯，灼伤血络。
治法：清胃泻火，凉血止血。
代表方：加味清胃散合泻心汤加减。前方清胃凉血，后方泻火解毒，二方合用，有较强的清胃泻火、凉血止血的作用。
常用药：生地、丹皮、水牛角清热凉血；大黄、黄连、黄芩、连翘清热泻火；当归、甘草养血和中；白茅根、大蓟、小蓟、藕节凉血止血。
身热或烦热，口渴者，加石膏、知母清热除烦。
2.阴虚火旺证
症状：齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热、烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。
证机概要：肾阴不足，虚火上炎，络损血溢。
治法：滋阴降火，凉血止血。
代表方：六味地黄丸合茜根散加减。前方滋阴补肾，后方养阴清热，凉血止血，适合用于阴虚火旺的血证。
常用药：熟地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻养阴补肾，滋阴降火；茜草根、黄芩、侧柏叶凉血止血；阿胶养血止血。
可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以加强凉血止血的作用；虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮、白薇、知母清退虚热。
(三)咳血
血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。
咳血见于多种疾病，许多杂病、温热病都会引起咳血。内科范围的咳血，主要见于呼吸系统的疾病，如支气管扩张症、急性气管一支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等。其中由肺结核、肺癌所致者，尚需参阅本书的肺痨及癌病两节。温热病中的风温、暑温都会导致咳血，详见《温病学》有关内容。
1.燥热伤肺证
症状：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。
证机概要：燥热伤肺，肺失清肃，肺络受损。
治法：清热润肺，宁络止血。
代表方：桑杏汤加减。本方清宣肺热，肃肺止咳，适用于燥热伤肺的咳嗽，口鼻干燥，痰黏带血，舌红少津等症。
常用药：桑叶、栀子、淡豆豉清宣肺热；沙参、梨皮养阴清热；贝母、杏仁肃肺止咳；白茅根、茜草、藕节、侧柏叶凉血止血。
兼见发热，头痛，咳嗽，咽痛等症，为风热犯肺，加银花、连翘、牛蒡子以辛凉解表，清热利咽；津伤较甚，而见干咳无痰，或痰黏不易咯出，苔少，舌红乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉养阴润燥；痰热蕴肺，肺络受损，症见发热，面红，咳嗽，咳血，咳痰黄稠，舌红，苔黄，脉数者，可加桑白皮、黄芩、知母、山栀、大蓟、小蓟、茜草清肺化痰，凉血止血；热势较甚，咳血较多者，加连翘、黄芩、白茅根、芦根,冲服三七粉。
2.肝火犯肺证
症状：咳嗽阵作，反复发作性的痰中带血或纯血鲜红，胸胁满闷或胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
证机概要：木火刑金，肺失清肃，肺络受损。治法：清肝泻火，凉血止血。
代表方：泻白散合黛蛤散加减。前方清泻肺热，后方泻肝化痰，合用并加止血药适用于肝火犯肺的咳血。
常用药：青黛、黄芩清肝凉血；桑白皮、地骨皮清泻肺热；海蛤壳、甘草清肺化痰；旱莲草、白茅根、大小蓟凉血止血。
肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子清肝泻火；痰黄黏稠，咯之不畅加鱼腥草、肺形草。若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。
3.阴虚肺热证
症状：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。
证机概要：虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损。治法：滋阴润肺，宁络止血。
代表方：百合固金汤加减。本方养阴润肺止咳，适用于阴虚肺热的咳嗽痰少，痰中带血，口燥咽干，潮热，颧红等。
常用药：百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴清热，养阴生津；当归、白芍柔润养血；贝母、甘草肃肺化痰止咳；白及、藕节、白茅根、茜草止血。
本证可合用十灰散凉血止血。反复咳血，且咳血量较多者，加阿胶珠、三七养血止血；潮热，颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇清退虚热；盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎收敛固涩。
(四)吐血
血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。古代曾将吐血之有声者称为呕血，无声者称为吐血。但从临床实际情况看，两者不易严格区别，且在治疗上亦无区分的必要，正如《医碥·吐血》说：“吐血即呕血。旧分无声日吐，有声日呕，不必。”吐血主要见于上消化道出血，其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见，其次见于食管炎、急慢性胃炎、胃黏膜脱垂症以及某些全身性疾病(如血液病、尿毒症、应激性溃疡)引起的出血。
1.胃热壅盛证
症状：吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，脘腹胀闷，嘈杂不适，或有烧灼感，上腹部疼痛，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：胃热内郁，热伤胃络。
治法：清胃泻火，化瘀止血。
代表方：泻心汤合十灰散加减。前方清胃泻火，后方清热凉血，收涩止血，为治疗血证的常用方剂，两方合用适于胃热壅盛的吐血。
常用药：黄芩、黄连、大黄苦寒泻火；丹皮、栀子清热凉血；大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血；棕榈皮收敛止血。且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮均兼有活血化瘀的作用，故有止血而不留瘀的优点。
胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；热伤胃阴而出现口渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。
2.肝火犯胃证
症状：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，部分患者面、颈、胸、臂可见血痣赤缕，舌质红绛，脉弦数。
证机概要：肝火横逆，胃络损伤。
治法：泻肝清胃，凉血止血。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清肝泄热，清利湿热，适用于肝火犯胃的吐血。
常用药：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、木通、车前子清热利湿；生地、当归滋阴养血；白茅根、藕节、旱莲草、茜草凉血止血。
胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛；见有积块者，加鳖甲、龟板、牡蛎；血证机概要：虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损。治法：滋阴润肺，宁络止血。
代表方：百合固金汤加减。本方养阴润肺止咳，适用于阴虚肺热的咳嗽痰少，痰中带血，口燥咽干，潮热，颧红等。
常用药：百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴清热，养阴生津；当归、白芍柔润养血；贝母、甘草肃肺化痰止咳；白及、藕节、白茅根、茜草止血。
本证可合用十灰散凉血止血。反复咳血，且咳血量较多者，加阿胶珠、三七养血止血；潮热，颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇清退虚热；盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎收敛固涩。
(四)吐血
血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。古代曾将吐血之有声者称为呕血，无声者称为吐血。但从临床实际情况看，两者不易严格区别，且在治疗上亦无区分的必要，正如《医碥·吐血》说：“吐血即呕血。旧分无声日吐，有声日呕，不必。”吐血主要见于上消化道出血，其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见，其次见于食管炎、急慢性胃炎、胃黏膜脱垂症以及某些全身性疾病(如血液病、尿毒症、应激性溃疡)引起的出血。
1.胃热壅盛证
症状：吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，脘腹胀闷，嘈杂不适，或有烧灼感，上腹部疼痛，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：胃热内郁，热伤胃络。
治法：清胃泻火，化瘀止血。
代表方：泻心汤合十灰散加减。前方清胃泻火，后方清热凉血，收涩止血，为治疗血证的常用方剂，两方合用适于胃热壅盛的吐血。
常用药：黄芩、黄连、大黄苦寒泻火；丹皮、栀子清热凉血；大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血；棕榈皮收敛止血。且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮均兼有活血化瘀的作用，故有止血而不留瘀的优点。
胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；热伤胃阴而出现口渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。
2.肝火犯胃证
症状：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，部分患者面、颈、胸、臂可见血痣赤缕，舌质红绛，脉弦数。
证机概要：肝火横逆，胃络损伤。
治法：泻肝清胃，凉血止血。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清肝泄热，清利湿热，适用于肝火犯胃的吐血。
常用药：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、木通、车前子清热利湿；生地、当归滋阴养血；白茅根、藕节、旱莲草、茜草凉血止血。
胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛；见有积块者，加鳖甲、龟板、牡蛎；血热妄行，吐血量多，加犀角、赤芍清热凉血止血。
3.气虚血溢证
症状：吐血反复发作或缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。
证机概要：中气亏虚，统血无权，血液外溢。
治法：健脾益气摄血。
代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于吐血，便血，神疲气短，心悸乏力，舌淡脉细等。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；木香理气醒脾；阿胶、仙鹤草养血止血；炮姜炭、白及、乌贼骨温经固涩止血。
若气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便溏者，治宜温经摄血，可改用柏叶汤。方中以侧柏叶止血，艾叶、炮姜炭温经止血，童便化瘀止血，共奏温经止血之效。
上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者，亟当用独参汤等益气固脱，并结合西医方法积极救治。
(五)便血
便血系指血液由肛门排出，或粪便带血，血色鲜红或暗红，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。便血系胃肠脉络受损引起。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等。
1.肠道湿热证
症状：便血色红，或大便后滴出血液，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
证机概要：湿热蕴结，脉络受损，血溢肠道。
治法：清化湿热，凉血止血。
代表方：地榆散合槐角丸加减。两方均能清热化湿，凉血止血，但两方比较，地榆散清化湿热之力较强，而槐角丸则兼能理气活血，可根据临床需要酌情选用或合用。
常用药：地榆、茜草、槐角凉血止血；栀子、黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒；茯苓淡渗利湿；防风、枳壳、当归疏风理气活血。
若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，虚实兼顾，扶正祛邪，可酌情选用清脏汤或脏连丸。
2.气虚不摄证
症状：便血反复发作，色红或紫黯，食少，伴有胃脘隐痛，体倦乏力，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。
证机概要：中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠。
治法：益气摄血。
代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于气虚不摄的血证。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；阿胶、槐花、地榆、仙鹤草养血止血。
中气下陷，神疲气短，肛坠者，加柴胡、升麻、黄芪益气升陷。
3.脾胃虚寒证
症状：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。
证机概要：中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠。
治法：健脾温中，养血止血。
代表方：黄土汤加减。本方温阳健脾，养血止血，适用于脾阳不足的便血，吐血，四肢不温，面色萎黄，舌淡脉细者。
常用药：灶心土(赤石脂代)、炮姜温中止血；白术、附子、甘草温中健脾；地黄、阿胶(常用阿胶珠)养血止血；黄芩苦寒坚阴，起反佐作用；白及、乌贼骨收敛止血；三七、花蕊石活血止血。
阳虚较甚，畏寒肢冷者，去黄芩、地黄之苦寒滋润，加鹿角霜、干姜、艾叶温阳止血。
可根据病情控制饮食，进食流质、半流质或无渣饮食。应注意观察便血的颜色、性状及次数。若出现头昏、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等症状，常为大出血的征兆，应积极救治。
(六)尿血
凡尿液中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。前者称为镜下血尿，后者称为肉眼血尿。随出血量多少的不同，尿液呈淡红色、鲜红色，或茶褐色。
尿血是一种比较常见的病证。西医学所称的尿路感染、肾结核、肾小球‘肾炎、泌尿系肿瘤，以及全身陛疾病，如血液病、结缔组织疾病等出现的血尿，均可参考本节辨证论治。
1.下焦湿热证
症状：尿血鲜红，小便黄赤灼热，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。
证机概要：热伤阴络，血渗膀胱。
治法：清热利湿，凉血止血。
代表方：小蓟饮子加减。本方清热利水，凉血止血，适用于尿血鲜红，小便频数，灼热黄赤者。
常用药：小蓟、生地、藕节、蒲黄凉血止血；栀子、木通(通草代)、竹叶清热泻火；滑石、甘草利水清热，导热下行；当归养血活血。
热盛而心烦口渴者，加黄芩、天花粉清热生津；尿血较甚者，加槐花、白茅根凉血止血；尿中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝活血化瘀；大便秘结，酌加大黄通腑泻热。
2.肾虚火旺证
症状：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。
证机概要：虚火内炽，灼伤脉络。治法：滋阴降火，凉血止血。
代表方：知柏地黄丸加减。本方滋阴降火，适用于肾虚火旺的尿血，骨蒸潮热，盗汗梦遗，腰膝酸软。
常用药：地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮滋补肾阴，“壮水之主，以制阳光”；知母、黄柏滋阴降火；旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄凉血止血。
颧红潮热者，加地骨皮、白薇清退虚热。
3.脾不统血证
症状：久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。
证机概要：中气亏虚，统血无力，血渗膀胱。
治法：补中健脾，益气摄血。
代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于脾不统血的尿血。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；熟地、阿胶、仙鹤草、槐花养血止血。
气虚下陷而少腹坠胀者，可加升麻、柴胡，配合原方中的党参、黄芪、白术，以起到益气升阳的作用。
4.肾气不固证
症状：久病尿血，血色淡红，或镜下血尿，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。
证机概要：肾虚不固，血失藏摄。
治法：补益肾气，固摄止血。
代表方：无比山药丸加减。本方补肾固摄，适用于肾气不固所致的尿血，腰膝酸软，头晕耳鸣。
常用药：熟地、山药、山茱萸、怀牛膝补肾益精；肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天温肾助阳；茯苓、泽泻健脾利水；五味子、赤石脂益气固涩；仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草止血。
尿血较严重者，可酌加牡蛎、金樱子、补骨脂固涩止血；腰脊酸痛，畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊温补督脉。
(七)紫斑
血液瘀积于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦有称为肌衄者。外感温毒所致者亦称为葡萄疫。如《医宗金鉴·失血总括》说：“皮肤出血曰肌衄。”《医学入门·斑疹》说：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头痛身热，乃胃虚火游于外。”《外科正宗·葡萄疫》说：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面……邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。”
多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热入营血所出现的发斑，可参阅《温病学》有关内容。本节主要讨论内科杂病范围的紫斑。
内科杂病的紫斑，常见于西医学的原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜。此外，药物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜，亦可参考本节辨证论治。
1.血热妄行证
症状：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。
证机概要：热壅经络，迫血妄行。
治法：清热解毒，凉血止血。
代表方：犀角地黄汤合十灰散加减。两方合用，清热凉血止血，并兼有化瘀止血的作用，适用于血热妄行之紫斑，咳血，衄血，面赤，身热，舌绛等。
常用药：犀角(水牛角代)、生地、赤芍、丹皮、栀子清营凉血；大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血；棕榈皮收敛止血；大黄通腑泻热。
热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹；热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花缓急止痛，凉血止血；邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝舒筋通络。
2.阴虚火旺证
症状：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。
证机概要：虚火内炽，灼伤脉络。治法：滋阴降火，宁络止血。
代表方：茜根散加减。本方养阴清热，凉血止血，适用于阴虚火旺所致的紫斑。
常用药：茜草根、黄芩、侧柏叶清热凉血止血；生地、阿胶或阿胶珠滋阴养血止血；甘草和中解毒。
阴虚较甚者，可加玄参、龟板、女贞子、旱莲草养阴清热止血；潮热者，加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热。若表现肾阴亏虚而虚火不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草凉血止血，化瘀消斑。
3.气不摄血证
症状：反复发生肌衄，以下肢多见，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。
证机概要：中气亏虚，统摄无力。
治法：补气摄血。
代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于气不摄血引起的紫斑。
常用药：生晒参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草止血消斑。
若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。
上述各种证候的紫斑，兼有齿衄且较甚者，可合用漱口药：生石膏30g，黄柏15g，五倍子15g，儿茶6g，浓煎漱口，每次5～10分钟。
【预后转归】
血证的预后转归主要与下述三个因素有关：一是引起血证的原因。一般来说，外感易治，内伤难愈，新病易治，久病难疗。二是出血量的多少。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重证。三是伴有症状。出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重，反之较轻。
【预防调护】
注意饮食有节，宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋类等，忌食辛辣香燥、油腻炙博之品。避免情志过极，对血证患者要注意消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。注意休息，严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时救治。若吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食。
【临证备要】
血证是涉及多个脏腑组织，而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现，又常见于其他病证的过程中。中医学对血证具有系统而有特色的理论认识，积累了丰富的临床经验，具有重要的临床指导意义。
1.“治吐血三要法”与“治血四法”：明代缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用，提出了“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”的治吐血三要法。从历史的角度看，这是对吐血治法的新发展，并带有补偏救弊的性质。应根据病情辨证地对待行血-止血、补肝-伐肝、降气一降火这三对治法。清代唐容川在《血证论》中提出止血、消瘀、宁血、补虚的治血四法。认为治疗血证时“惟以止血为第一要法。血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能……必亟为消除，以免后来诸患，故以消瘀为第二治法。止血消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣，阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲。”止、消、宁、补治血四法，确实是通治血证之大纲，值得临床借鉴参考。
2.注意辨证与辨病的互参。由于中医内科的血证至少包括鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑七个病证，西医学中也涉及多种疾病，尤其是一些危重疾病，在诊治过程中宜辨证论治的同时，与辨病相结合，以提高疗效。
3.鼻衄、尿血的用药特点。据临床观察，火热与瘀血是鼻出血的主要原因，祛瘀凉血是常用的治法。而在辨证的基础上加川牛膝、白茅根、仙鹤草等，可以起到引血归经、活血止血的作用。
近年来对尿血的病因病机看法较为一致，认为主要有热、湿、瘀、虚，尤以前三者多见。清热利湿、凉血止血，滋阴降火、养血止血，补脾固肾、益气摄血三法为治疗尿血重要治法。临床常用药白茅根、小蓟、石韦、琥珀等药，既有止血作用，又能利小便，可酌情选用。
4.大黄在急性上消化道出血中的应用。急性上消化道出血(可表现为吐血及便血)的现代治疗中，大黄、白及、云南白药、三七、地榆等药常被选用。尤其是大黄，其疗效确切，安全无毒。现代药理研究证实，大黄具有多方面的止血作用。因此，治疗急性上消化道出血，大黄常作为首选药物。可用粉剂，每次3~59，每日4次，温水调服；或将大黄粉调成糊剂，冷藏，用量及次数同上。
5.患者临床表现大便潜血试验阳性者可归入便血治疗，而尿液显微镜下见红细胞或隐血者可归入尿血论治。
【医案举隅】病案一
王某，女，35岁，工人。
患者素有慢性支气管炎，10年来时常咳血。昨起略有咳嗽且痰中带血甚多，胸闷痛，上身热，大便干燥，苔薄，脉细弦而数。此为肝火犯肺，灼伤阳络，拟清肺平肝，和络止血，用泻白散合黛蛤散加味。
处方：桑白皮12g，地骨皮12g，仙鹤草30g，麦冬9g，侧柏叶9g，竹茹9g，枇杷叶12g，白茅根30g，制川军9g，黛蛤散15g，7剂。
二诊：服药后咳血已止，胸闷痛、身热均减，大便亦转润，苔、脉如前。再守原意，前方去竹茹，加郁金9g。7剂。
服后，病情大减，还须继续治疗一个时期，以防复发。
按：本案10年来反复咯血，肺阴已虚，气失清肃，素体肝火偏旺，阴虚火扰，灼伤肺络，烁液为痰，故常见咳痰带血，胸痛身热。方用泻白散清肺热，麦冬养肺阴，黛蛤散平肝火，佐以枇杷叶、竹茹润肺止咳化痰。因患者肺络损伤，此次咳血甚多，故方中又用仙鹤草、侧柏叶、白茅根、制大黄凉血止血。二诊时咳血虽止而胸闷、胸痛未除，故增郁金以解郁宽胸。
(上海中医学院附属龙华医院.黄文东医案.上海人民出版社.1977)
病案二
马某，男，37岁，农民。1978年4月19日初诊。
患者于半月前出现鲜红色血尿，无尿痛感。1周前又随血尿排出紫黑色血丝一条，长约寸许，并有小血丝四五条。现在仍有尿血，右侧腰酸，脉缓弱，舌质红根部腻。阴虚火旺，络伤血溢，遂成尿血，治拟六味地黄汤合二至丸加减，滋阴清热，凉血止血。
方用：知母6g，黄柏6g，生地12g，山药18g，女贞子12g，丹皮9g，茯苓9g，泽泻9g，车前子12g，怀牛膝9g，墨旱莲15g，白茅根30g，血余炭6g，5剂。
4月24日复诊：小溲转清，偶见黄色，脉缓，二尺略浮，舌红，苔薄根略腻。再从肾虚论治，嘱服原方5剂。
4月28日三诊：小溲清白，纳便正常，但仍略感腰酸，脉缓，左尺略虚浮，舌质偏红，根部略腻，当用丸剂巩固疗效。嘱患者每日自挖新鲜白茅根60g，煎汤送服六味地黄丸15g(分3次吞服)。
1978年9月中旬，与患者在轮船上相遇，喜告病愈后已参加农业生产劳动，尿血未再出现。至1985年8月再次随访，患者自诉7年来尿血未再复发。
按：患者尿血而伴腰酸，舌红根腻，脉缓弱等症，故诊为肾阴亏损，虚火内扰，湿热未清，络伤血溢之证，方用知柏地黄丸滋阴补肾，清利湿热，合用二至丸以助清热凉血之功，再人车前子助泽泻、茯苓渗利湿热，加怀牛膝补肾强腰，引虚火下行，加白茅根、血余炭凉血止血。去山茱萸者，以其性温而与证候不合。诸药配伍，滋清并行，通涩合法，标本兼治，疗效满意。
(连建伟.历代名方精编.浙江科学技术出版社.1987)
【古代文献精选】
《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”
《先醒斋医学广笔记·吐血》：“吐血三要法：宜行血不宜止血。血不行经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。经日：五脏者，藏精气而不泻者也。肝为将军之官，主藏血。吐血者，肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归，伐之肝虚不能藏血，血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余便是火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之虞矣。降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。”
《景岳全书·血证》：“血从齿缝牙龈中出者为齿衄，此手足阳明二经及足少阴肾家之病。盖手阳明入下齿中，足阳明人上齿中，又肾主骨，齿者骨之所终也。此虽为齿病，然血出于经，则惟阳明为最。”“便血之与肠辟，本非同类，盖便血者，大便多实而血自下也，肠游者，因泻痢而见脓血，即痢疾也。”